Oznámení PU – POV:

 
čas:
   
   
Nehodový děj:
 

Viník:

Jméno, příjmení (firma):    
Adresa (sídlo):    
RČ (IČO):    
Kontaktní osoba: Telefon:
Typ vozidla: SPZ:
Řidič pojištěného vozidla:    
Číslo ŘP: Skupina:
Adresa bydliště řidiče:    
Pojištění - pojišťovna: Číslo PS:
 

Poškozený:

Jméno, příjmení (firma):    
Adresa (sídlo):    
RČ (IČO):    
Kontaktní osoba: Telefon:
Plátci DPH: Ano Ne    
Leasing: Ano Ne    
Typ vozidla: SPZ:
Rozsah poškození:    
Kde stojí vozidlo:    
Kde bude opravováno:    
Číslo účtu pro zaslání pojistného plnění:    

Před odesláním si stránku vytiskněte.