Oznámení PU – č. sklo, HAV:

 
čas:
   
   
Nehodový děj:
 

Pojištěný:

Jméno, příjmení (firma):    
Adresa (sídlo):    
RČ (IČO):    
Kontaktní osoba: Telefon:
Plátci DPH: Ano Ne    
Leasing: Ano Ne    
Pojištění - pojišťovna: Číslo PS:
Typ vozidla: SPZ:
Řidič pojištěného vozidla:    
Číslo ŘP: Skupina:
Adresa bydliště řidiče:    
Rozsah poškození:    
Kde stojí vozidlo:    
Kde bude opravováno:    
Číslo účtu pro zaslání pojistného plnění:    

Před odesláním si stránku vytiskněte.